Фибромиалгия

В последние два десятилетия фибромиалгия (ФМ) заняла прочное место среди наиболее актуальных вопросов современной медицины. Интерес к ФМ связан прежде всего с эволюцией взглядов на ее природу и отказом большинства исследователей рассматривать ее как воспалительное заболевание мышечной ткани, в связи с чем произошло как бы вытеснение ФМ из узких рамок ревматологических проблем и становление ее все больше является междисциплинарной проблемой. Одновременно исследования последних лет обозначили в ней целый ряд психиатрических и неврологических аспектов.
Термин "фибромиалгия" заболевание приобрело лишь в последние годы, хотя имеет более чем 150-летнюю историю, т.е. с тех пор, когда для обозначения мышечно-скелетных болей стали употреблять термины "фиброзит", "фибромиозит", "тендомиопатия", "миофибриллоз", "мышечный ревматизм", "психогенный ревматизм", а с другой стороны, связывать эти расстройства с понятиями болевых точек и триггерных зон.

Критерии Американской коллегии ревматологии (Н. Smyth, М. Yunus, 1990):

1. Наличие генерализованной симметричной боли (распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной), длящейся не менее чем 3 последних месяца.
2. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек. Используют следующие точки:
- затылочная область - место прикрепления m. suboccipitalis;
- область шеи - передние отделы пространства между поперечными отростками СV - СVII;
- трапециевидная мышца - середина верхнего края;
- надостная мышца в месте ее прикрепления;
- зона сочленения II ребра с грудиной по верхнему его краю;
- точка, располагающаяся на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча;
- в ягодичной области - верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;
- большой вертел бедра;
- в области коленного сустава - медиальная жировая подушка.

Хотя вопрос о нозологической сущности ФМ является дискуссионным, следует признать ее отчетливую не только клиническую, но и патофизиологическую самостоятельность, что и явилось поводом обсуждения ФМ как возможного первичного заболевания.
Итогом многоцентровых исследований ведущих учреждений по изучению этого заболевания стало создание диагностических критериев позитивной диагностики ФМ, которые объединили в себе все существующие до этого критерии (см. врезку).
Использование данных критериев допускает "достоверный" (при наличии всех критериев) и "возможный" (при недостаточном количестве чувствительных точек) диагноз ФМ. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз ФМ. Поэтому, строго говоря, существующие критерии диагноза ФМ подразумевают синдромальную диагностику ФМ при исключении всех возможных других причин сходного симптомокомплекса. Таким образом, ФМ можно считать, с одной стороны, диагнозом синдромальным, а с другой - диагнозом исключения.
Понятие "чувствительная точка" (ЧТ), используемое во всех современных критериях, является общепринятым для ФМ. ЧТ - практически единственный специфический признак этого заболевания. Хотя количество положительных точек у больных ФМ может быть самым разным (описано до 70 ЧТ у одного больного), их расположение и количество является унифицированной системой, облегчающей процесс диагностики этого симптомокомплекса. Поэтому значение ЧТ для верификации ФМ очень велико. ЧТ кроме этого имеют свои характерные особенности: во-первых, чтобы вызвать боль, достаточно легкого усилия; во-вторых, при пальпации можно получить ту боль, которая возникает у больных спонтанно (феномен "воспроизводимости боли"); в-третьих, ЧТ расположены в строго определенных анатомических зонах, т.е. существует специфическая карта их локализации, которая и приведена в современных критериях.
ФМ - хроническое заболевание, текущее годами и даже десятилетиями, резко ухудшающее качество жизни пациентов и в результате ведущее к выраженной дезадаптации. Это не только медицинская, но и большая социальная проблема, ущерб от которой, в частности в США, насчитывает десятки миллионов долларов в год. В результате этого заболевания около 30% больных теряют трудоспособность, а примерно 5% становятся дезадаптированы и в повседневной жизни.
ФМ относят к одной из наиболее частых форм хронических болевых синдромов. Эпидемиологические исследования говорят о высокой распространенности ФМ (2-6% в популяции) среди всех этнических, социальных и возрастных групп.
В силу сложившихся традиций больные ФМ в наибольшей степени представлены в ревматологической практике. В неврологической практике это также достаточно частая патология. Тем не менее наблюдается парадоксальная ситуация, заключающаяся в том, что собственно диагноз ФМ, даже синдромальный, в принципе отсутствует в повседневной практике врачей-специалистов. Причина этого, с одной стороны, скорее всего кроется в многообразии клинических проявлений ФМ. Таких больных неврологи чаще всего оценивают в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями ("панические атаки", головные боли напряжения, распространенный остеохондроз, миофасциальный синдром, остеоартроз и т.д.). А с другой стороны, причина заключается в недооценке значимости психических расстройств и стресса для этих больных и отсутствии в целом сложившихся представлений и взглядов на этот симптомокомплекс как единое страдание. Несомненно, такие больные встречаются и в практике психиатров, которые, однако, не ставят больным диагноза ФМ, поскольку не подвергают детальному анализу соматическое состояние больного и не исследуют чувствительные точки у них.

Клиническая картина

ФМ определяется как неревматическая несуставная диффузная (распространенная) симметричная боль, носящая хронический характер и сопровождающаяся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек.
Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако преобладает у людей наиболее трудоспособного возраста (25-45 лет). Среди больных отмечается значительное преобладание женщин (10:1).
Течение заболевания хроническое. Симптомы ФМ могут подвергаться колебаниям в результате воздействия провоцирующих факторов. Такими факторами являются физическое переутомление, длительные позные нагрузки, пребывание в неподвижном состоянии, эмоциональные переживания, а также холод и влажность. Боли облегчаются при воздействии тепла, массажа, после отдыха, чередующегося с кратковременными периодами физической активности.
Основу всех клинических проявлений ФМ составляет боль, которая присутствует у 100% больных, имеет характерные особенности и является облигатным признаком ФМ. Боль - это основной повод обращения таких больных к врачам и именно по этой причине они чаще попадают к ревматологам. Наряду с тем, что это, как правило, генерализованная боль, болезненные ощущения могут иметь и преимущественную локализацию, в связи с чем больные предъявляют жалобы на боль в шее, голове и т.д. Характерен феномен "боль везде" - когда при активном расспросе больного не удается выявить зоны, свободной от болей. Интересно, что существует очевидная диссоциация между интенсивностью боли (которую больные оценивают сами) и степенью переживаний этих ощущений. По характеру эта боль чаще бывает монотонной, изнуряющей и носящей все черты хронической боли. Интенсивность ее, однако, может резко нарастать, тогда это состояние обозначают как "фиброзитный шторм". Описаны случаи, когда пациенты из-за этих болей подвергались и хирургическим вмешательствам.
Особое место в общей картине клинических проявлений ФМ занимают депрессивные нарушения, которые являются для нее практически облигатными. Депрессия - это основная причина ухудшения качества жизни больных. Достаточно типичны в этих случаях жалобы на подавленное настроение, сужение круга интересов и утрату чувства удовольствия. Но такой клинически очевидный вариант депрессивных расстройств наблюдается лишь у половины больных. В остальных случаях депрессия скрывается под маской самых разных вегетативных, соматических и многочисленных алгических проявлений. В этих случаях более уместно говорить о наличии скрытой или соматизированной депрессии при ФМ. Высокая сопряженность хронической боли и депрессии особенно типична для ФМ в основных клинических проявлениях, типе течения, реакции на все виды антидепрессивной терапии.
Одно из самых ярких клинических проявлений ФМ - нарушения сна. В литературе сон при ФМ получил характерное название "невосстановительный" из-за своеобразного комплекса типичных жалоб на отсутствие ощущений отдыха после сна, когда больные просыпаются с ощущением усталости, а сон описывается ими как поверхностный, беспокойный. Собственно одной из причин повышенного интереса к проблеме ФМ послужили исследования канадского исследователя H.Moldofsry, который в 1975 г. описал характерный для ФМ феномен, получивший название "альфа-дельта сон". Он заключается в том, что в структуру глубокой стадии сна, характеризующейся низкочастотными высокоамплитудными дельта-волнами, включаются фрагменты высокочастотных колебаний альфа-волн. В последующем этот феномен был подтвержден результатами большинства исследований и стал характерным для ФМ. Хотя он не является абсолютно специфичным для ФМ, так как ранее в некоторых исследованиях он был показан у больных с депрессивными расстройствами, что возможно еще раз демонстрирует близость их патофизиологии с ФМ.
Характерным для ФМ является также наличие утренней скованности, которая наблюдается у 91% больных. Длительность ее колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чтобы избавиться от этого ощущения, больные часто применяют тепло, физические упражнения. Однако наличие астении, которая является также характерной для этих больных, ограничивает возможности физической активности пациентов и заставляет их длительно пребывать без движений, что еще больше усугубляет скованность и болевые ощущения.
Помимо описанных облигатных симптомов, для ФМ характерен целый симптомокомплекс психовегетативных, психосоматических и разнообразных алгических расстройств, которые встречаются при ФМ в несколько раз чаще, чем в популяции. Высокая сопряженность с ФМ позволяет рассматривать их как коморбидные. Наиболее частые среди них следующие: "панические атаки", гипервентиляционный синдром, головные боли напряжения, мигрень, липотимические состояния, синдром раздраженного кишечника, кардиалгии, абдоминалгии, синдром Рейно, миофасциальные боли и др. Следует подчеркнуть, что у одного больного, как правило, можно обнаружить целый симптомокомплекс упомянутых нарушений, доминирование которых в клинической картине нередко затрудняет выделение "собственно фибромиалгических феноменов", что и отражается на трактовке этих больных и как следствие этого на ведущем диагнозе (головные боли напряжения, хронический миофасциальный синдром и т.д.).
Особо обсуждается взаимоотношение ФМ с миофасциальными болевыми синдромами преимущественно хронического течения. Существует несколько взглядов на природу этих взаимоотношений - как признание принципиальных различий между ними, так и рассмотрение одного клиническим вариантом другого.
Наш коллектив (руководитель - С.Б. Короткова) исследовал 60 больных ФМ и 20 больных с хроническими миофасциальными синдромами (МФС). Диагноз ФМ устанавливали в соответствии с основными общепринятыми критериями (1990). Отказались от своей привычной профессиональной деятельности 87% больных ФМ, а 67% имели группу инвалидности по основному заболеванию. Степень дезадаптации этих больных находила подтверждение и при использовании специальных тестов. В соответствии с результатами теста MMPI усредненный профиль личности больных можно было охарактеризовать как тревожно-депрессивный с ипохондрическими тенденциями, а по данным теста Бека можно было констатировать среднюю степень депрессии у этих больных. При изучении данных теста стратегий преодоления боли было показано, что среди комплекса эмоционально-поведенческих реакций, возникающих в ответ на боль, у больных ФМ преобладали пассивные стратегии (катастрофизирование, стремление к социальной поддержке, безнадежность и беспомощность, ограничительное поведение). Наряду с этим у больных ФМ можно было отметить достоверно более высокие показатели реактивной и личностной тревоги по результатам теста Спилбегера, а также более высокую представленность синдрома вегетативной дистонии. Все указанные нарушения достоверно отличали больных ФМ от контрольной группы, а соответствующие показатели больных МФС были в пределах нормы.
Клинически можно было выделить принципиальные различия этих двух групп больных. При ФМ значительно чаще отмечалось начало заболевания после стрессовой ситуации (87%) и гораздо реже заболеванию предшествовали травма и длительные нагрузки, вызванные позой (у больных МФС наблюдались противоположные соотношения). Боль при ФМ у всех больных носила хронический диффузный характер, была симметричной, ее интенсивность зависела от эмоционального состояния больных, качества сна, метеофакторов. Боль при МФС носила чаще локальный характер и была строго связана с позным перенапряжением и соотнесена с отдельной мышечной группой. Принципиальными различиями характеризовались ЧТ у больных ФМ и триггерные точки у больных МФС. Пальпация триггерных точек отличается наличием болевого паттерна и зоны отраженных болей, зачастую далеко расположенных от триггера (эта боль не подчиняется принципам ни корешковой, ни сегментарной иррадиации), а также сопровождается "симптомом прыжка".
Принципиально отличают эти группы и результаты исследования ноцицептивного флексорного рефлекса, позволяющего в целом оценить состояние болевых и противоболевых систем. У больных ФМ отмечается грубое снижение порогов субъективной оценки боли и порога флексорного рефлекса, что говорит о нарушении взаимодействия ноци- и антиноцицептивных механизмов. Эти результаты согласуются и с результатами исследований соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных ФМ получено достоверное повышение амплитуд ранних (H₀,N₀,H₁) компонентов, что отражает усиление активности специфических механизмов афферентации, а в условиях снижения болевых порогов может свидетельствовать о недостаточности механизмов, контролирующих интенсивность сенсорной афферентации. Такой комплекс клинико-психофизиологических особенностей ФМ позволяет в целом говорить об особой самостоятельности этого симптомокомплекса, при котором на клиническом и психофизиологическом уровне особым образом взаимодействуют психические, вегетативные процессы и системы, контролирующие болевые механизмы. Это принципиальным образом отличает ФМ в целом и от МФС в частности.
Подобные попытки жесткого разграничения МФС и ФМ на практике не всегда являются оправданными, так как нередко у одного и того же больного все же удается выявить признаки ФМ при наличии и локальных болевых феноменов, носящих все черты миофасциальных болей. Это не является парадоксальным, так как в свете представлений о ФМ как модели хронической боли-депрессии, при которой нарушено функционирование систем, контролирующих болевые ощущения. С этих позиций становится понятным, что у больных со сниженной толерантностью к боли привычные, а также нагрузки, вызванные позой, при прочих равных условиях могут быстрее и легче формировать различные алгические феномены, в том числе и миофасциальные боли.

Лечение

Лечение больных ФМ представляет трудную задачу. Нефармакологические методы лечения включают различные модификации психотерапевтических подходов, аутогенный тренинг, методы биологической обратной связи.
Так как ФМ - это хроническое заболевание, протекающее десятилетиями, как правило, больные имеют длительный опыт применения различных анальгетических препаратов, которые имеют разочаровывающий результат. Поэтому назначение анальгетиков должно быть оправданным. Среди этой группы предпочтение следует отдавать прежде всего нестероидным противовоспалительным средствам, которые можно применять длительно и которые обладают большей безопасностью (ибупрофен). Эти препараты хорошо применять в виде кремов и мазей. В ряде случаев используют препараты, обладающие миорелаксирующим действием - тизанидин. Однако понятно, что такое лечение носит симптоматический характер.
Среди всех групп фармакологических средств наиболее оправданным является использование антидепрессантов. Широко применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), серотонинповышающие: сертралин, флуоксетин, пароксетин и другие классы антидепрессантов. В меньшей степени эффективными считаются бензодиазепины (алпразолам). В последние годы предпринимаются попытки использования препаратов ботулотоксина для лечения больных ФМ. Однако их эффективность еще трудно оценить. Наш опыт лечения больных ФМ позволяет выделить некоторые особенности подходов к тактике лечения и выбора наиболее эффективных фармакологических и нефармакологических методов. Первой группе больных было проведено лечение в течение 6 нед селективным ингибитором обратного захвата серотонина флуоксетином в дозе 20 мг/сут. Второй группе - 6-недельный курс лечения четырехциклическим антидепрессантом миансерином в дозе 30 мг/сут. Третьей группе больных - 2-недельный курс лечения нестероидным противовоспалительным препаратом ибупрофеном в дозе 800 мг/сут. Четвертой группе для коррекции нарушений сна - 10-дневный курс мелатонина в дозе 1,5 мг на ночь. Пятой группе - фототерапия (лечение ярким белым светом, курс из 10 процедур). Этот метод хорошо зарекомендовал себя для лечения больных с сезонными аффективными расстройствами.
Оценивая в целом сравнительную эффективность этих методов лечения, можно сказать, что наиболее выраженным антидепрессивным и противоболевым был эффект применения флуоксетина и фототерапии, в меньшей степени - миансерина. Избирательным эффектом обладали остальные методы фармакологического лечения (ибупрофен оказывал лишь некоторый анальгетический эффект, а мелатонин влиял позитивно на характеристики ночного сна), поэтому их применение больные оценивали как малоэффективное. Таким образом, можно сделать заключение, что выбор метода лечения больных ФМ должен основываться на возможностях противоболевого, антидепрессивного эффектов, т.е. воздействовать на основное ядро - депрессия-боль. В этом смысле наибольшего результата можно достичь комплексной терапией.

Литература:

1. Федорова И.Е. Синдром фибромиалгии. Рос. мед. журн. 1996; 1:21-5.
2. Вегетативные расстройства. Под ред. А.М.Вейна. М., 1998, с.597-603.
3. Чичасова Н.В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика, лечение. Тер архив, 1994; 66(11):89-92.
4. Kennedy M, Felson D. A prospective long-term study of FMS. Arthritis Rheum 1996; 39:682-5.
5. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:91-103.
6. Wolfe F, Ross K, Anderson J. The prevalence and characteristics of FM in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38:19-28.
7. Wolfe F, Smyth H, Yunus M. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of FM. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72.
8. Yunus M, Masi AN, Calabro JJ. Primary FM. Semin Arthritis Rheum 1981; 11:151-71.